ثبت نام
اطلاعات شخصي
نام *   نام خانوادگي *  
خطاب نام پدر *  
جنسيت *  

اطلاعات شناسنامه اي
شماره شناسنامه *     سريال شناسنامه  
سري شناسنامه مذهب
عکس - فقط با فرمت jpg
حداكثر حجم 100كيلو بايت
تابعيت *  
  شماره پاسپورت
تاريخ تولد
/ /  
وضعيت نظام وظيفه
استان محل تولد *   استان محل صدور *  
محل تولد   محل صدور شناسنامه  
وضعيت تاهل تعداد فرزندان  

اطلاعات مكاني
آدرس منزل *   آدرس محل کار
تلفن منزل *     تلفن محل کار  
تلفن همراه *     پست الکترونيک  
كد پستي *    

اطلاعات بانكي
بانک *   شعبه بانک
شماره حساب *    

اطلاعات آخرين مدرك تحصيلي حوزوي
رشته * مقطع *
محل اخذ مدرك *
اطلاعات آخرين مدرك تحصيلي كلاسيك
رشته * مقطع *
محل اخذ مدرك *

اطلاعات كاربري
گروه * سامانه جهت ثبت نام
آدرس وب نام کاربري *  
کلمه عبور *     تکرار کلمه عبور *    
نوع همكاري با موسسه  
توضيحات:
لطفا جمع دو مقدار 3 و 3 را وارد نماييد.


طراحي و پياده سازي توسط مديريت پايگاه ها
موسسه آموزشي و پژوهشي امام خميني
مهر ماه سال 1388